指南概述

• 发起机构：中华医学会麻醉学分会老年麻醉与围手术期学组及国家老年麻醉联盟
• 制订工作组：43位资深麻醉学专家，涵盖不同地域、性别及医疗机构类型
• 制订时间：2024年4月12日启动，2025年10月26日定稿
• 注册情况：已在国际实践指南注册与透明化平台完成前瞻性注册（注册号：PREPARE - 2025CN137）

临床问题遴选

• 核心监测维度：基本监测、脑功能监测、心功能监测、肺功能监测、凝血功能监测、肾功能监测、肝功能监测
• 核心临床问题：经多次会议审议、系统性文献回顾、改良德尔菲法调查，确定7个维度的16个核心问题

证据检索与评价

• 检索策略：基于PICO原则，检索多家中英文数据库，检索时间至2024年12月1日，给出中英文检索关键词
• 文献筛选与提取：遵循PRISMA声明，由2名研究者独立完成，纳入多种文献类型，优先纳入最新高质量系统评价，分歧协商或仲裁解决
• 质量评价：2名研究者独立评价，根据文献类型选国际公认工具，分歧讨论或咨询专家解决

指南制订原则与分级

• 制订原则：遵循RIGHT标准，参考AGREE Ⅱ和STAR方法学原则
• 分级方法：采用GRADE方法对证据质量与推荐强度分级，2名研究者初步评价，分歧共识或咨询解决
• 分级定义：证据质量分高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）；推荐强度分强（1）、弱（2）

推荐意见形成

• 起草：基于证据总结、质量、利弊平衡及医疗环境资源考量起草，明确强度与等级
• 形成过程：改良德尔菲法3轮专家投票，支持率>75%达共识并推荐

使用者与目标人群

• 使用者：各级医疗机构相关医务人员，如麻醉科、外科、重症医师等
• 目标人群：接受麻醉医疗的老年患者（≥60岁）

指南撰写与外审

• 撰写：秘书组会同执笔专家完成初稿
• 外审：整合专家反馈，多轮讨论修订形成终稿

发布及更新计划

• 发布：通过多种渠道解读推广
• 更新：发布后3 - 5年按国际流程修订，关注争议或新证据内容

利益冲突与免责声明

• 利益冲突：成员填声明表，未接受商业资助，推荐意见不受影响
• 免责声明：为临床参考，无强制效力，诊疗结合病情等并遵循法规

临床问题与推荐意见

老年患者围手术期基本监测

临床问题1

• 推荐意见1：麻醉期间常规持续监测心电图、血压、$SpO_2$；建立人工气道和PSA患者增加$ETCO_2$监测；其他补充项目综合评估决定（1B）
• 推荐意见2：体温监测贯穿围手术期并动态连续；低体温风险分层，确定干预策略（1B）
• 推荐意见3：转运监测结合病情、手术及场景实施（2D）

临床问题2

• 推荐意见4：建议围手术期定量肌松监测，优化肌松药使用，提升安全性（2B）

临床问题3

• 推荐意见5：ASA≥Ⅲ级等特定患者诱导前置入有创动脉导管，其余诱导后尽快置入；重点监测维持MAP稳定（2C）

老年患者围手术期血压管理

• 临床问题：老年患者围手术期血压管理目标如何确定？
• 推荐意见：制订个体化管理目标，考虑基础血压与脏器灌注需求，降低AMI风险；以术前静息收缩压为基线，术中收缩压维持在基线值±10%内，确保MAP≥65 mmHg且收缩压≤160 mmHg；血流动力学不稳定患者，持续动脉血压监测基础上，采用动态血流动力学指标指导管理（1B）
• 推荐说明：老年患者脏器对血流动力学变化耐受性差，术中低血压关联不良结局，但界定标准缺乏共识；多项研究提供血压管理安全阈值参考，个体化管理策略有优势；血压管理需兼顾高低血压风险；高危手术或循环不稳定患者，推荐持续动脉血压监测，应用动态指标综合评估指导血压管理

老年患者围手术期脑功能监测

脑电监测预防术后神经认知功能障碍价值

• 临床问题：脑电监测是否具备预防老年患者术后神经认知功能障碍的价值？
• 推荐意见：基于额部pEEG进行术中麻醉深度监测，可预测和提示术后神经认知障碍风险，避免脑电爆发性抑制和麻醉药物过量或不足（2A）
• 推荐说明：pEEG监测设备量化脑电信号评估麻醉深度，常用监测内容包括BIS等；与术后神经认知障碍相关脑电指标有脑电爆发性抑制、BIS、α振荡；老年非心脏手术患者POD发生率高，pEEG指导管理获益证据有异质性；大规模研究结论不同；心脏手术患者术后神经认知障碍风险高，现有证据未明确脑电监测预防价值

无创脑氧监测降低术后认知功能障碍和谵妄风险

• 临床问题：基于NIRS技术的无创脑氧监测能否帮助降低老年患者术后认知功能障碍和谵妄的发生风险？
• 推荐意见：老年患者围手术期采用NIRS技术监测rScO₂，基于结果优化麻醉策略，可能降低术后认知功能障碍和谵妄风险（2B）
• 推荐说明：NIRS技术无创监测局部氧合状态，多项荟萃分析支持rScO₂监测获益；观察性研究提示rScO₂下降与术后神经认知不良反应相关；现有证据存在局限性与异质性，需更多研究明确临床效益及适用范围

老年患者围手术期心功能监测

术前心功能评估与判定

• 临床问题：如何评估老年患者的术前心功能并判定其心功能是否受损？
• 推荐意见：术前采用综合评估方法，包括病史采集、体格检查、心电图、超声心动图及必要时血清生物标志物检测，全面判断心功能状态及潜在风险，预测围手术期心血管风险（1B）
• 推荐说明：老年患者术前心功能评估是降低围手术期不良反应的关键；病史采集和体格检查可识别心功能异常症状；心电图可检测心律失常或心肌缺血；超声心动图提供客观依据；血清生物标志物检测可预测术后死亡及非致命性MI风险

心肌生物标志物监测应用价值

• 临床问题：监测心肌生物标志物对预测老年患者围手术期临床转归有何应用价值？
• 推荐意见：推荐动态监测hs - Tn水平评估心肌损伤并预测心血管不良事件风险；不建议单独依据con - cTn和CK - MB评估（1A）
• 推荐说明：cTn对早期或微量心肌损伤分析敏感性不足，hs - cTn能发现微量心肌损伤；术前单次hs - Tn测量反映基线心肌状态，术后单次测量检测手术引起的AMI，动态监测更精准；CK - MB特异性低，仅作辅助指标；肾功能不全时建议综合评估

术前NT - proBNP和（或）BNP监测价值

• 临床问题：术前NT - proBNP和（或）BNP监测是否能够有效预测老年患者围手术期的临床转归？
• 推荐意见：推荐拟接受非心脏手术的老年患者，特别是合并心血管疾病或心力衰竭高危因素且肾功能正常或轻度受损者，监测术前NT - proBNP和（或）BNP水平评估围手术期心血管风险并预测术后30 d内临床转归（1B）
• 推荐说明：术前NT - proBNP和（或）BNP升高反映潜在心肌应激、心功能受损或亚临床心血管疾病；多项荟萃分析显示其与心血管事件相关；现有研究存在异质性，最佳诊断阈值未统一，肾功能影响预测价值

术后BNP和（或）NT - proBNP监测价值

• 推荐意见：推荐已接受术前评估的高危手术或心血管高危非心脏手术老年患者，术后进行单次或多次动态BNP和（或）NT - proBNP监测，评估与围手术期及长期预后相关性，特别是预测心血管不良事件风险（1B）
• 推荐说明：术后BNP或NT - proBNP水平升高可能提示手术诱发的AMI或容量超负荷；多项荟萃分析提供术后监测预后价值证据；术前术后指标结合可识别高危患者，指导围手术期管理

围手术期心脏前负荷监测与容量管理

• 老年患者围手术期特点
  • 心脏前负荷影响心输出量和组织灌注，老年患者对液体负荷变化更敏感
  • 传统静态指标无法准确反映容量状态
• 推荐意见
  • 推荐使用液体反应性动态指标结合CO或SV变化百分比指导液体输注策略（1A）
  • 不推荐单独使用CVP评估容量状态，建议结合动态指标或临床场景（1A）
    • 推荐将尿量、血乳酸、ScvO₂和rScO₂作为血流动力学补充评估指标，结合动态指标综合判断（2B）
• 评估方法
  • 液体反应性评估指标
    • SVV和PPV：适用于机械通气患者，受多种因素限制
    • PLR：无创、可逆，适用于心功能受限患者
    • FC：直接评估方法，但有不可逆性和容量过负荷风险
    • 下腔静脉塌陷指数：适用于自主呼吸患者
  • 其他指标
    • 尿量：反映肾脏灌注，需动态监测并结合其他指标
    • 血乳酸：反映组织缺氧，需动态监测并联合其他指标
    • ScvO₂：反映全身氧供，准确性受多种因素影响
    • rScO₂：反映脑组织氧供需平衡，可作为补充指标

围手术期心肌氧供需平衡监测

• 推荐意见
  • 对于高危手术老年患者，围手术期联合应用多导联心电图及TEE，早期识别心肌缺血或损伤，预测心血管不良事件风险（1B）
• 监测方法
  • 多导联心电图：实时检测心肌缺血，V3 - V5导联敏感性高
  • TEE：检测心肌缺血敏感性优于EEG，能识别隐匿性缺血

老年患者围手术期肺功能监测

• 推荐意见
  • 全身麻醉患者常规监测气道压力、呼出气二氧化碳波形及分压、吸气 - 呼气流量环，肺部听诊评估通气；监测肺氧合指数等评估换气功能，无法获取动脉血气时使用SpO₂/FiO₂替代（1C）
• 监测指标
  • 通气功能：气道压力、呼出气二氧化碳波形及分压、吸气 - 呼气流量环、肺部听诊
  • 换气功能：肺氧合指数、肺内分流量、无效腔通气量，SpO₂/FiO₂可替代氧合指数
• 肺氧合功能评估
  • 特殊情境下，推荐使用$SpO_2/FiO_2$替代肺氧合指数评估肺氧合功能
• 机械通气监测
  • 为预防肺损伤，推荐监测气道压力、驱动压、平台压、肺顺应性、呼气末二氧化碳波形及分压、呼吸频率和节律，建议监测氧合指数
  • 多项研究证实，ΔP与Pplat是预测PPC风险的关键指标，将ΔP维持在$16 \text{ cmH}_2\text{O}$以下、Pplat维持在$\leq 16 \text{ cmH}_2\text{O}$，与PPC风险显著降低相关
  • 肺顺应性降低是肺不张和低氧血症的早期标志，增加呼吸机相关肺损伤风险，监测顺应性变化可指导优化通气策略
  • 呼吸频率与节律监测对非机械通气患者及苏醒期拔管前评估尤为重要，全面的$\text{P}_{\text{ET}}\text{CO}_2$波形分析有助于早期识别通气异常
  • 影像学方法如肺部超声、EIT可用于评估肺功能，指导个体化PEEP设定，但临床应用存在局限性

老年患者围手术期凝血功能监测

• 推荐术前常规监测血小板计数、PT、APTT、INR、FIB和D - 二聚体，接受抗凝治疗患者有条件时监测抗Xa因子活性
• 存在复杂出血或血栓风险、拟接受大型手术的老年患者，建议实施黏弹性凝血功能检测
• 术前有出血史等情况的患者，建议在常规血小板计数基础上进一步进行血小板功能监测

老年患者围手术期肾脏功能监测

• 对AKI及其高危患者，推荐进行目标导向的血流动力学监测，优化肾脏灌注，避免容量过负荷
• 建议采用动态指标评估容量反应性，优化液体管理，降低AKI风险
• 术后AKI高危患者有条件时，建议联合监测尿液生物标志物实现早期预警和干预
• 接受高风险手术的老年患者，围手术期采用NIRS技术监测肾脏区域组织$rSO_2$可能有助于识别术后AKI高危人群

老年患者围手术期肝功能监测

• 术前肝功能损害增加老年患者术后不良反应及死亡风险，Child - Pugh分级、MELD评分是评估肝功能的传统工具，ALBI评分与PALBI评分可作为补充

总结

• 围手术期监测具有降低风险、维持器官功能及改善结局的临床意义，推动管理向精准医学转变
• 生物传感与人工智能进步将推动围手术期监测智能化，但面临数据质量等挑战
• 指南梳理7个重点方向，回应16个临床问题，形成26条推荐意见，为医务人员提供参考